Medicare İkincil Ödeyici Faturalama Rehberi

Bu rehber, ABD’deki Medicare sistemine özgü bir faturalama sürecini anlatır ve Original Medicare’in Part A ve Part B kapsamındaki sağlık hizmeti sağlayıcılarına yöneliktir. Kısa yanıt şudur: Medicare ikincil ödeyiciyse önce birincil sigortacıya fatura kesilir, birincil sigortacı tutarın tamamını ödemezse Medicare’e başvurulur. Süreçler değişebileceği için bu yazıdaki bilgileri kullanmadan önce resmî kaynakların güncel hâlini kontrol etmenizi öneririz. Yazı hukuki veya mali danışmanlık niteliği taşımaz.

Medicare İkincil Ödeyici (MSP) Ne Demek?

Medicare Secondary Payer (MSP), yani Medicare İkincil Ödeyici, Medicare’den önce ödeme sorumluluğu olan başka bir sigortacı veya kurumun bulunduğu durumu ifade eder. Bu durumda Medicare ödemeyi ikinci sırada yapar. CMS’in belirttiğine göre Medicare’e fatura gönderen taraf, ödeme sırasını doğrulamakla yükümlüdür.

Hasta açısından da kavram aynıdır: Birinci sırada ödeyen sigorta faturayı önce karşılar, ikinci sıradaki sigorta ise kalan kısım için devreye girebilir. Medicare.gov, hastanın sonuçta bir bakiye ödemesinin mümkün olduğunu da belirtir. Sigortası değişen hastaların hangi kuruma başvuracağı da aynı sayfada yer alır.

Medicare’in Gerçekten İkincil Ödeyici Olup Olmadığını Nasıl Anlarsınız?

Önemli uyarı: Hastanın başka bir sigortası olması, Medicare’in her zaman ikincil ödeyici olduğu anlamına gelmez. Sıra; yaş, engellilik, ESRD (son dönem böbrek hastalığı), istihdam durumu ve sigorta türü gibi unsurlara göre belirlenir. Bu yazıda belirli eşik veya sayısal kriterler verilmemiştir; ilgili durumu resmî kaynaklardan doğrulayın.

CMS’e göre sağlayıcı, hastaya aşağıdaki diğer teminatları sormalıdır:

• Hastanın kendisinin veya eşinin/ailesinin işveren bazlı sağlık sigortası
• İş kazası tazminatı
• Otomobil sigortası
• Sorumluluk sigortası

Part B sağlayıcıları bu bilgileri hizmetin verildiği anda doğrulamalıdır. Bilgi sonradan eksik çıkarsa fatura süreci uzar ve zamanında başvuru riski doğar (bkz. Bölüm 9).

Doğru Sıra: Önce Birincil Sigortacıya Fatura

Medicare ikincil ödeyiciyse ilk adım, birincil sigortacıya başvurmaktır. FCSO’nun (Medicare sözleşmeli kurum) anlatımına göre birincil sigortacı talebi değerlendirir; tutarın tamamını ödemezse Medicare’e kâğıt veya elektronik talep gönderilir.

Birden fazla birincil sigortacı varsa her birinin EOB‘sini sunmanız gerekebilir.

Dikkat: Medicare’e fatura edilen tutar, birincil sigortacıya fatura edilen tutarla aynı olmalıdır. Yalnızca birincil sigortacının ödemediği bakiyeyi ayrıca faturalamak FCSO yönergesine uymaz.

Part B İçin Faturalama: CMS-1500 ve Elektronik Talep

Kâğıt talepte CMS-1500 formuna birincil sigortacının adı ve poliçe numarası yazılır, talebe birincil sigortacının EOB kopyası eklenir. Elektronik talepte ise işlemin yapılabilmesi için gereken alan, döngü ve segmentler doldurulur. Hangi alanların hangi bilgiyi taşıdığı için güncel Medicare yönergelerine bakın.

Özellik	Kâğıt talep	Elektronik talep
Birincil sigortacı bilgisi	CMS-1500’de birincil sigortacının adı ve poliçe numarası yazılır	İşlem için gereken alan, döngü ve segmentlerde iletilir
Birincil sigortacının ödeme belgesi	EOB kopyası talebe eklenir	Ödeme bilgisi talep verisi içinde gönderilir
Birden fazla birincil sigortacı	Her birinin EOB’si gerekebilir	Her sigortacının bilgisi ayrı ayrı iletilmelidir

EOB’de Bulunması Gereken Bilgiler (Kontrol Listesi)

FCSO’ya göre birincil sigortacının EOB’sinde aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:

• Birincil sigortacının adı ve adresi
• Sigortalının adı ve poliçe numarası
• Sağlayıcı
• Kalem bazında ücretler
• Ret ve ödeme kodu açıklamaları
• Hizmet tarihi

Gönderim öncesi hızlı kontrol:

• EOB’de yukarıdaki altı bilgi de var mı?
• Medicare’e yazdığınız tutar, birincil sigortacıya fatura ettiğiniz tutarla aynı mı?
• Birden fazla birincil sigortacı varsa her birinin EOB’si ekli mi?
• CMS-1500’de birincil sigortacının adı ve poliçe numarası doğru yazıldı mı?

Part A İçin Faturalama: 837I, FISS/DDE ve CMS-1450 (UB-04)

Part A kapsamındaki kurum talepleri, MSP bilgisini durum kodları ve oluşum kodları gibi veri öğeleriyle iletir. Gönderim yolları FCSO’nun hızlı başvuru çizelgesine göre şunlardır: elektronik 837I, FISS/DDE veya şartları sağlıyorsa CMS-1450 (UB-04). Kâğıt talepte birincil ödeyicinin RA’sı (remittance advice) veya EOB’si eklenir. Belirli kod değerleri için ilgili FCSO çizelgesine başvurun.

Özellik	Part A (kurum)	Part B (sağlayıcı)
Kâğıt form	Şartları sağlıyorsa CMS-1450 (UB-04)	CMS-1500
Elektronik yol	837I veya FISS/DDE	İşlem için gereken alan, döngü ve segmentler
MSP bilgisinin iletimi	Durum kodları, oluşum kodları vb.	Birincil sigortacının adı ve poliçe numarası
Kâğıt talepte ek belge	Birincil ödeyicinin RA’sı veya EOB’si	Birincil sigortacının EOB kopyası

Birincil Sigortacı Kısmen Öderse veya Reddederse

Birincil sigortacı değerlendirmesini tamamladıktan sonra tutarın tamamını ödemediyse Medicare’e başvurulur. Örneğin birincil sigortacı bir kalemi reddettiyse, ret açıklaması EOB’de yer alır ve bu EOB talebe eklenir. Medicare’e yine, birincil sigortacıya fatura edilen tutar yazılır.

Uyarı: EOB’nin elinizde olması, Medicare’in bakiyenin tamamını ödeyeceği anlamına gelmez. Kapsam ve ödeme tutarı Medicare incelemesine bağlıdır.

120 Gün Kuralı ve Koşullu Ödeme Talebi

120 gün, tüm MSP talepleri için genel bir bekleme süresi değildir. Yalnızca koşullu ödeme talebi için geçerli bir ölçüttür. FCSO’ya göre koşullu ödeme istenebilmesi için şu koşullar birlikte aranır:

• Başka bir sigortacı sorumludur.
• Bu sigortacının olağan şekilde 120 gün içinde hızlı ödeme yapması beklenmemektedir.
• 120 gün fiilen geçmiştir.

Koşullu ödeme kalıcı bir ödeme sayılmaz; birincil sigortacı sonradan ödeme yaparsa tutar geri alınabilir.

Koşullu ödeme, olağan ikincil talepten ayrı tutulmalıdır. Kaza ve iş kazası talepleri önce ilgili sigortacıya iletilir. İşveren grup sigortası öncelikliyse önce o sigortacıya fatura edilir.

Zamanında Başvuru ve Ödeme Sonrası Mutabakat

Olağan Medicare zamanında başvuru kuralları ikincil ödeyici talepleri için de geçerlidir. FCSO’ya göre sigorta bilgisinin yanlış belirlenmesi, başvuru süresinin uzatılması için gerekçe sayılmaz. Bu yüzden sigorta bilgisini hizmet anında doğrulamak önem taşır.

Medicare ikincil ödemeyi yaptıktan sonra hastadan tahsil edilebilecek tutar, Medicare ödeme bildirimi (remittance advice) üzerinde yer alır. Mutabakat için şu adımlar işe yarar:

• Ödeme bildirimini kendi kayıtlarınızla karşılaştırın.
• Hastadan tahsil edilebilecek tutarı bildirimdeki bilgiye göre belirleyin.
• Uyuşmazlık varsa EOB ve gönderilen talep kayıtlarına dönüp kontrol edin.

Sık Sorulan Sorular

Medicare ikincil ödeyici mi nasıl anlarım?

Hastaya diğer teminatları sorun: kendisinin veya eşinin/ailesinin işveren bazlı sigortası, iş kazası tazminatı, otomobil ve sorumluluk sigortası. Başka sigorta olması tek başına Medicare’i ikincil yapmaz; sıra yaş, engellilik, ESRD, istihdam durumu ve sigorta türüne göre belirlenir.

Önce hangi sigortacıya fatura keserim?

Medicare ikincilse önce birincil ödeme sorumluluğu olan sigortacıya fatura kesilir. Kaza ve iş kazası taleplerinde ilgili sigortacıya, işveren grup sigortası öncelikliyse o sigortacıya önce başvurulur.

Birincil sigortacı yalnızca bir kısmını öderse ne yaparım?

Birincil sigortacının EOB’sini alın ve Medicare’e başvurun. Medicare’e fatura edilen tutar, birincil sigortacıya fatura edilen tutarla aynı olmalıdır. Ödeme tutarı Medicare incelemesine bağlıdır.

Part A ve Part B faturalaması nasıl farklılaşır?

Part B’de CMS-1500 ve birincil sigortacının EOB’si kullanılır. Part A’da MSP bilgisi durum ve oluşum kodlarıyla iletilir; yol olarak 837I, FISS/DDE veya şartları sağlıyorsa CMS-1450 (UB-04) kullanılır.

Koşullu ödeme ne zaman istenebilir?

Başka bir sigortacı sorumluysa, olağan şekilde 120 gün içinde hızlı ödeme beklenmiyorsa ve 120 gün fiilen geçmişse istenebilir. Birincil ödeme sonradan yapılırsa koşullu ödeme geri alınabilir.

Medicare Advantage üyeleri için süreç aynı mı?

Bu rehber Original Medicare’e odaklanır. Medicare Advantage üyeleri kendi planlarının fatura sürecini de kontrol etmelidir.

Sonuç ve Yararlı Kaynaklar

Süreci dört adımda özetleyebiliriz:

1. Ödeme sırasını doğrulayın.
2. Birincil sigortacıya fatura kesin.
3. Tam ödenmediyse EOB veya RA ile Medicare’e aynı tutarla başvurun.
4. Medicare ödeme bildirimini kontrol edin.

Topluluğumuza katılın